Piccola guida alla chirurgia refrattiva

Le moderne tecniche laser hanno raggiunto livelli di eccellenza rendendo l’operazione agli occhi con il laser una prassi consolidata per correggere miopia, astigmatismo e ipermetropia.
Due i laser che possono essere utilizzati: laser ad eccimeri e il  laser a femtosecondi.

Il laser ad eccimeri utilizza luce ultravioletta per modificare la curvatura della cornea attraverso il controllo di un sistema computerizzato, con una precisione di 2 micron (cioè 2 millesimi di millimetro). Il laser a femtosecondi o femtolaser è così chiamato perché usa impulsi luminosi della durata dell’ordine dei femtosecondi (1 femtosecondo= 10 alla -15 secondi); grazie alla durata brevissima si possono ottenere elevate potenze sulla cornea impiegando livelli di energia relativamente bassi, con una precisione di 10 micron. Questo laser è utilizzato per creare tagli e lembi a livello corneale.

Esistono varie tecniche di chirurgia laser sulla cornea, raggruppabili in due gruppi:

  • Superficiali (PRK e varianti: LASEK, EpiLasik)
  • Profonde (femtoLASIK, SMILE)

La PRK, PhotoRefractive Keratectomy, è una tecnica caratterizzata da grande sicurezza, semplicità di esecuzione e risparmio tissutale; il risultato visivo finale è ottimale; rispetto alle tecniche profonde, ha un decorso post-operatorio più fastidioso nei primi giorni.  
La tecnica consiste, dopo avere stabilizzato le palpebre con uno strumento che aiuta a tenerle aperte, nella rimozione della parte centrale dell’epitelio corneale mediante applicazione di una soluzione alcoolica per 20 secondi. Successivamente viene effettuata una fotografia dell’iride e il paziente viene invitato a fissare una luce rossa di riferimento, che consente al computer di “agganciarsi” ai movimenti dell’occhio, che seguirà per tutta la procedura laser (“eye-tracking”). Successivamente il laser è pronto a partire: con una durata variabile da 2 a 30 secondi, il laser ad eccimeri vaporizza il tessuto corneale superficiale, rimodellando il profilo della cornea in modo preciso e regolare e correggendo così il difetto refrattivo.
Al termine dell’intervento, il paziente viene medicato con colliri antibiotici ed antinfiammatori e viene posizionata una lente a contatto che verrà lasciata per alcuni giorni, nel tempo in cui l’epitelio corneale ricrescerà a coprire l’area trattata.
Le varianti alla PRK utilizzano una diversa gestione dell’epitelio, ma sono sostanzialmente sovrapponibili per risultato.

La femtoLASIK si differenzia dalla PRK per il fatto che il trattamento con laser ad eccimeri viene effettuata al di sotto di un lembo corneale (spesso 120-150 micron e adeso alla restante cornea nel settore superiore) che viene sollevato per effettuare il rimodellamento corneale negli strati sottostanti (da qui l’acronimo LASIK che sta per LAser in SItu Keratomileusis). Alla fine della procedura, il lembo corneale viene riposizionato nella posizione originale come protezione della cornea sottostante; l’angolo di taglio del lembo fa sì che si posizioni spontaneamente nella posizione originaria senza necessità di essere suturato.
L’intervento è quindi più lungo e complesso perché il paziente deve ricevere due laser diversi. Essendo una procedura più profonda rispetto alla PRK, può indebolire maggiormente la cornea: l’idoneità a questo trattamento deve essere valutata e discussa attentamente. I grandi vantaggi della femtoLASIK sono la quasi totale assenza di sintomi e un recupero visivo quasi immediato: già il giorno successivo, la quasi totalità dei pazienti riesce a vedere 10 decimi!
La tecnica SMILE è simile alla femtoLASIK: grazie al femtolaser, si crea un piccolo lenticolo corneale negli strati profondi, che viene estratto tramite una piccola incisione. Quindi, rispetto alla femtoLASIK la SMILE non crea un flap libero, ma esegue un trattamento a cornea “chiusa” (eccetto il piccolo taglio per estrarre il tessuto ablato). Il trattamento è sottrattivo analogamente a PRK e femtoLASIK (cioè, si riduce la curvatura corneale togliendo tessuto). Seppure questa tecnica ha il vantaggio concettuale di operare attraverso una piccola incisione, è limitata dalla creazione di una doppia interfaccia e dalla sua laboriosità.

A oggi, sulla base della nostra esperienza ventennale, PRK e femtoLASIK sono laser che coprono tutte le esigenze dei pazienti (eccetto difetti refrattivi estremi, in cui è utile valutare tecniche additive, per cui si rimanda alla pagina Togliere gli occhiali ad ogni età.

Cosa aspettarsi dopo la PRK
Dopo la PRK, il paziente avrà dolore variabile da moderato a forte per i primi 2-3 giorni, coi sintomi tipici di una congiuntivite: dolore, intolleranza alla luce, lacrimazione, bruciore, palpebre gonfie e naso che cola. Questi disturbi durano il tempo in cui avviene la riepitelizzazione corneale (2-3 giorni) e per contrastarli si posiziona una lente a contatto alla fine dell’intervento e vengono usati farmaci antidolorifici per bocca. Inoltre viene iniziata una terapia con colliri antibiotici e intinfiammatori e con sostituti lacrimali. Gli antibiotici verranno sospesi una volta avvenuta la riepitelizzazione (e in quel momento verrà tolta anche la lente a contatto protettiva); gli intinfiammatori e i sostituti lacrimali verranno continuati per mesi – questo è molto importante per limitare reazioni infiammatorie  corneali che potrebbero inficiare il successo del trattamento.
Normalmente, dopo i primi giorni il paziente non ha limitazioni di alcun tipo a svolgere le comuni occupazioni; la vista non sarà ancora perfetta e gli occhi saranno molto secchi e facilmente stancabili. Bisogna usare buon senso: evitare ambienti potenzialmente dannosi (piscine e spa, luoghi molto assolati, ventosi, fumosi o polverosi), non sfregare gli occhi, non fare entrare acqua corrente, usare sempre occhiali da sole all’esterno, instillare con regolarità i colliri e recarsi alle visite di controllo come prescritto.
I pazienti trattati con PRK per difetto ipermetropico avranno una iniziale sovracorrezione, per cui vedranno molto bene per vicino, ma un po’ sfuocato per lontano. Nelle settimane dopo il trattamento, questa ipercorrezione si ridurrà progressivamente fino a diventare nulla dopo 4-8 settimane.
E’ molto importante evitare nei primi sei mesi l’esposizione diretta prolungata alla luce del sole senza indossare occhiali da sole: raramente, l’esposizione solare può stimolare l’attivazione dei cheratociti e causare la regressione della miopia. Oggigiorno, i casi di regressione di miopia sono rarissimi e sono quasi sempre dovuti alla mancata osservazione di questa avvertenza oppure a una cicatrizzazione anomala della cornea (haze corneale), che può essere prevenuta con l’uso di cortisonici protratta nei mesi successivi al trattamento; in caso di comparsa di haze, può essere trattata nuovamente una volta stabilizzato il difetto visivo (circa 12 mesi).

Cosa aspettarsi dopo la femtoLASIK o la SMILE
Rispetto alla PRK, le tecniche laser profonde comportano un fastidio molto ridotto nei primi giorni postoperatori; inoltre la vista si stabilizza molto più in fretta, consentendo già dopo i primi 2-3 giorni una attività quotidiana quasi normale. Si richiede al paziente di evitare comunque per le prime due settimane attività sportive o attività lavorative fisicamente impegnative.
Come per la PRK, bisogna evitare nel primo mese ambienti potenzialmente dannosi (piscine e spa, luoghi molto assolati, ventosi, fumosi o polverosi), non sfregare gli occhi, non fare entrare acqua corrente, usare sempre occhiali da sole all’esterno, instillare con regolarità i colliri e recarsi alle visite di controllo come prescritto. Come per la PRK, è molto importante evitare nei primi sei mesi l’esposizione diretta prolungata alla luce del sole senza indossare occhiali da sole.

…E se qualcosa va storto?
Ogni chirurgia non è scevra da rischi; lo stesso vale per la chirurgia refrattiva. Complessivamente, però, queste tecniche sono molto sicure e, in caso di problemi, sono quasi sempre risolvibili.
La regressione miopica è un problema raro (1 caso su 100) e consiste nel ritorno della miopia nonostante il laser; i casi  che vediamo nello studio Medical264 sono casi trattati con tecniche vecchie (laser meno precisi e soprattutto zone ottiche di trattamento piccole, un fattore spesso associato a regressione): il ritrattamento in questi pazienti è sicuro e risolutivo nella grande maggioranza dei casi.
Dopo il laser, quasi tutti i pazienti riferiscono un peggioramento della sensazione di secchezza oculare. Questo è assolutamente normale e legato alle modifiche indotte dalla chirurgia; la secchezza di solito dura alcuni mesi. Nel caso in cui la secrezione lacrimale fosse già ridotta prima dell’intervento, la secchezza potrebbe essere estremamente forte e causare danni epiteliali importanti. In questa situazione, bisogna studiare al meglio la situazione della superficie oculare e definire un piano di cura per ottimizzare la secrezione lacrimale, di solito ottenendo risultati più che soddisfacenti.
Nei primi mesi, è normale la visione notturna di raggi e aloni intorno alle luci. Questo fenomeno è più evidente nella correzione dei difetti elevati e nella correzione della ipermetropia e regredisce progressivamente in 1-6 mesi. A volte, lo studio accurato della situazione preoperatoria mette in risalto che la correzione di difetti elevati porrà il paziente a rischio di avere aloni notturni permanenti. Abbiamo potuto constatare che la discussione di questo potenziale fenomeno prima dell’intervento lo rende complessivamente molto più accettabile da parte del paziente (che, spesso, riferisce alonatura anche precedentemente al laser, a causa delle aberrazioni visive per un difetto ottico elevato), soprattutto se vengono utilizzate zone ottiche di ampiezza adeguata al diametro pupillare, come da prassi coi laser di ultima generazione.

La terapia antinfiammatoria con cortisone può causare, in alcuni pazienti, un aumento della pressione dell’occhio. E’ importante diagnosticare in tempo questo problema, per non scatenare un glaucoma da cortisone. Un eventuale rialzo pressorio può essere gestito in modo efficace con colliri specifici e riducendo il prima possibile l’uso di cortisonici; esso è di solito transitorio e non genera alterazioni oculari. Tuttavia è fondamentale che la gestione di questo problema sia accorta.
Raramente si possono verificare cicatrizzazioni anomale nelle tecniche di superficie: si osserva una fine opacità corneale anomala (haze). Tale problema risponde bene alla terapia cortisonica e tende a guarire spontaneamente nel giro di 8-12 mesi. Nelle tecniche profonde si possono avere problemi infiammatori del lembo o una imperfetta adesione del lembo alla restante cornea, con la necessità di riposizionarlo correttamente dopo qualche giorno o dopo alcune settimane.
A volte si osserva un recupero visivo lento: in genere è dovuto a una guarigione dell’epitelio e dello stroma corneale anomala e rallentata, oppure ad eccessiva fragilità dell’epitelio corneale. In questi casi sporadici sarà necessario usare i colliri a dosaggi maggiori; alla fine, tuttavia, la guarigione avverrà in maniera totalmente soddisfacente.
Le infezioni costituiscono un rischio comune a qualunque procedura chirurgica; in caso di laser sono eccezionali per frequenza e ben controllabili con la terapia mirata. E’ di fondamentale importanza attenersi alla terapia consigliata per numero di somministrazioni al giorno, orario e durata. 

In conclusione, come minimizzare il rischio di problemi in questa chirurgia?
Semplicemente affidandosi a chirurghi esperti, che abbiano esperienza in problematiche corneali e che siano in grado di riconoscere in fretta (e, meglio ancora, prevenire) eventuali problemi postoperatori.
Come capire se un chirurgo è esperto? Al di là delle apparenze, di solito il chirurgo esperto è quello che spiega i rischi potenziali senza reticenze, con parole semplici e in serenità, perché è confidente e sereno nella gestione di questi problemi, se dovessero insorgere. Inoltre, è facile capire l’esperienza dallo scrupolo dedicato per valutare i fattori di rischio prima dell’intervento. Il chirurgo esperto sa che il paziente deve essere controllato spesso dopo l’intervento, perché alcune problematiche possono insorgere a tempi diversi; di conseguenza, prospetta già prima dell’intervento un piano di visite da seguire fino all’anno successivo.
Inoltre l’uso di tecnologie di ultima generazione è imprescindibile per ottenere i migliori risultati.
Tutto questo si traduce in costi chirurgici elevati. Bisogna diffidare delle proposte a basso costo, delle “offerte speciali”, dei centri che offrono due interventi al prezzo di uno: quasi sempre questa politica del risparmio viene applicata anche su altri fattori che il paziente non può controllare pienamente (tipologia del laser, esperienza del personale). Un laser effettuato a regola d’arte sarà “per sempre”; non ha quindi senso porsi come obiettivo un risparmio economico che, rapportato nel lungo tempo, è davvero trascurabile e non giustifica l’esposizione della vista a rischi evitabili.

Lenti a contatto o laser? Breve guida per scegliere il meglio per te!

Lenti a contatto o laser? Negli ultimi anni, lo sviluppo di metodiche contattologiche innovative e le migliorie della chirurgia laser hanno reso a volte ardua la scelta!

In questo articolo, vogliamo riassumere la filosofia che attuiamo nel centro specialistico Medical264, grazie alla piena conoscenza e gestione diretta di tutti gli aspetti che interessano la correzione dei difetti visivi ad ogni età, tramite l’interazione tra oculista e contattologo.

Oggigiorno, le lenti a contatto possono correggere con un ottimo comfort visivo ogni difetto della vista. Sono un presidio visivo molto utile a partire dall’adolescenza e fino a che non si è ottenuta una stabilità del difetto visivo e, non volendo considerare la correzione laser, anche oltre. Le lenti a contatto multifocali, inoltre, sono molto migliorate negli ultimi anni, consentendo a molti pazienti “intolleranti” di riprenderne l’utilizzo; anche pazienti operati di cataratta con un difetto visivo residuo possono usare lenti a contatto.

La lente a contatto, però, è un vero e proprio corpo estraneo a livello della superficie oculare. E’ fondamentale che il paziente comprenda che l’utilizzo delle lenti a contatto può essere causa di problemi anche gravi; per evitarli, nel nostro centro Medical264 proponiamo un vero e proprio “contratto”, con la finalità di aumentare la consapevolezza delle potenziali problematiche e la necessità di effettuare controlli periodici mirati, anche in assenza di sintomi. I problemi legati al porto delle lenti a contatto (ridotta sensibilità corneale, neovascolarizzazione corneale, congiuntivite cronica da lente a contatto, secchezza oculare, danni agli epiteli della superficie oculare) possono essere riconosciuti precocemente e trattati tramite controlli oculistici dedicati, mentre l’ottico non ha le competenze per gestire questa complessa problematica.

Oltre all’uso di routine, le lenti a contatto possono essere usate con ottimi risultati in due gruppi di persone: nei pazienti più giovani e in quelli con astigmatismo irregolare.

Dall’inizio dell’adolescenza (e anche prima in casi selezionati), le lenti a contatto ortocheratologiche si sono dimostrate efficaci nel ridurre la progressione della miopia in sicurezza. Per avere successo, però l’ortocheratologia richiede di essere effettuata da personale esperto, con rigoroso rispetto dei criteri applicativi, dei controlli periodici e della sostituzione delle lenti.

Le lenti a contatto rappresentano poi la prima scelta correttiva nei casi di astigmatismo irregolare, quali ad esempio per la presenza di cheratocono o altre malattie della cornea. In questi casi, spesso gli occhiali non consentono di raggiungere una capacità visiva adeguata e la correzione laser del difetto visivo è controindicata (anche se in casi selezionati è anche possibile effettuare delle procedure chirurgiche additive con inserzione di anelli che stabilizzano la cornea per migliorare la qualità visiva). Nel centro Medical264, usiamo protocolli applicativi per lenti RGP, sclerali e minisclerali.

In conclusione, l’uso delle lenti a contatto è un’alternativa agli occhiali in molti pazienti, almeno fino a che la stabilizzazione del difetto visivo non consenta di effettuare il laser. La lente a contatto su costruzione ha caratteristiche molto utili per migliorare la capacità visive in alcune categorie di pazienti. Tuttavia, il porto delle lenti a contatto richiede, sempre e comunque, una grande consapevolezza da parte del paziente: l’uso deve essere limitato al numero di ore prescritte dal personale sanitario ed è necessario attenersi ai controlli e ai cambi lenti prestabiliti.

Nel nostro centro, effettuiamo tutte le prove applicative necessarie a scegliere la tipologia di lente ottimale ed eseguiamo controlli periodici per garantire la sicurezza applicativa. Le lenti potranno essere poi acquistate presso centri ottici con noi convenzionati.

Togliere gli occhiali ad ogni età

Le moderne tecniche chirurgiche consentono di eliminare i difetti visivi in maniera sicura e permanente nella grande maggioranza delle persone.

La scelta terapeutica migliore dipende innanzitutto dalle esigenze del singolo paziente. Un studente ventenne ha esigenze visive diverse da una casalinga sessantenne; un pilota richiede dalla propria vista prestazioni molto diverse rispetto a un musicista. Inoltre contano molto le aspettative del paziente: vuole togliere gli occhiali solo da lontano o anche da vicino?

Per eliminare gli occhiali, il chirurgo oculista ha a disposizione tecniche per modificare una delle due lenti dell’occhio, la cornea e il cristallino, o può decidere di aggiungere una lente all’interno dell’occhio. Cerchiamo di capire il razionale che porta alla scelta di ciascuna tecnica.

La cornea è la prima lente dell’occhio e ha potere fisso (cioè, al contrario del cristallino, non è una lente che cambia la messa a fuoco a seconda che si fissi un oggetto posto vicino o in lontananza). Il cristallino, al contrario, è una lente a fuoco variabile; la sua modifica della messa a fuoco, definita accomodazione, è il fenomeno che ad esempio ci consente di vedere nitidamente per vicino. Al di sopra dei 40 anni, il processo di accomodazione viene progressivamente meno, causando il difetto visivo della presbiopia.

In un giovane, data la normale funzione del cristallino, la cornea è la candidata ideale per correggere i difetti visivi: modificando col laser la sua curvatura, si correggeranno miopia, ipermetropia ed astigmatismo. A volte, il difetto visivo è talmente elevato che il laser andrebbe a modificare troppo la fisiologica forma della cornea. In tal caso, la scelta preferibile può essere l’inserimento all’interno dell’occhio (davanti al cristallino) di una seconda lente. Questo intervento ha il grosso vantaggio di un recupero visivo immediato e, grazie alle recenti migliorie strumentali, ha una elevata sicurezza (la lente viene infatti costruita su misura delle caratteristiche del singolo occhio con precisione al millesimo di millimetro!).

Entrambi i trattamenti appena descritti non modificano la messa a fuoco del cristallino.

Nel paziente con più di 40 anni di età, dato che il cristallino sta iniziando a perdere le fisiologica capacità di messa a fuoco, un approccio logico per togliere gli occhiali è considerarne la sostituzione, con un intervento del tutto simile a quello che si esegue in caso di cataratta. Con l’utilizzo di lenti intraoculari di tipo multifocale, è infatti possibile eliminare in maniera definitiva gli occhiali sia per lontano che per vicino. Ogni paziente che ha ricevuto diagnosi di cataratta dovrebbe almeno prendere in considerare l’opzione di fare un intervento con impianto di lenti multifocali e discuterne con un chirurgo esperto; intervenire in un secondo tempo per restituire una visione multifocale è infatti molto più rischioso e a volte addirittura non fattibile. In un mercato in costante evoluzione, in cui esistono lenti intraoculari con performance molto differenti, è consigliabile rivolgersi a chirurghi oculisti esperti in questo tipo di chirurgia, al fine di ottimizzare le possibilità terapeutiche in rapporto alle aspettative ed esigenze visive del paziente.

Vuoi togliere i tuoi occhiali per sempre? Richiedi una visita oculistica nel nostro centro Medical264: il nostro personale è qualificato per comprendere al meglio le tue esigenze ed indirizzarti nella scelta chirurgica migliore per rendere reali le tue aspettative!

Che cos’è l’occhio pigro e come si tratta

L’occhio pigro o ambliopia consiste nella non corretta maturazione del sistema visivo a causa di un difetto della vista in cui un occhio (più raramente entrambi) ha una capacità visiva inferiore nonostante la correzione ottica con occhiali o lenti a contatto. Per maturare correttamente, le aree visive del cervello devono essere correttamente stimolate; se questo non avviene, il cervello a sua volta non invia adeguati stimoli all’occhio per una corretta maturazione visiva, il che scatena l’ambliopia. In altre parole, una funzione visiva corretta implica il corretto funzionamento dell’occhio inteso come recettore e del cervello inteso come computer; le due strutture si inviano continuamente segnali in entrambe le direzioni che promuovono il fisiologico sviluppo del sistema visivo.

L’occhio pigro insorge in età infantile e va riconosciuto e trattato il più presto possibile in modo da ottenere una piena guarigione.

La causa principale di ambliopia è un vizio di refrazione (astigmatismo, ipermetropia, miopia) fortemente asimmetrico tra i due occhi. Più raramente il problema è legato a malattie quali strabismo, ptosi, cataratta congenita. Quasi sempre l’occhio pigro interessa un solo occhio; i casi bilaterali sono eccezionali.

Purtroppo l’ambliopia è completamente asintomatica! Il bambino affetto da occhio pigro è in grado di svolgere le sue normali attività quotidiane, per cui i genitori non sono in grado di accorgersi del problema. L’ambliopia deve essere identificata e corretta il prima possibile, perché dopo gli 8 anni di vita il sistema visivo ha già perso quasi completamente la capacità plastica e il recupero sarà parziale o nullo. Se l’ambliopia non viene corretta precocemente residueranno difetti permanenti, frutto della mancata maturazione del sistema visivo. Come conseguenza, il bambino o l’adulto ambliope avrà una capacità visiva ridotta in un occhio (per esempio, 5 decimi invece dei normali 10 decimi), nonostante indossi la migliore correzione ottica.

Per questa ragione è di importanza massima attenersi alle visite oculistiche di filtro (entro l’anno e a 3 e 6 anni di età) e di fare visitare il proprio figlio se ci fosse qualche sintomo “strano”, quale una posizione anomala del capo, dei movimenti oculari non coerenti, la presenza di episodi di strabismo.

Il trattamento dell’ambliopia consiste nell’identificare e correggere la causa che sostiene il problema visivo: occhiali in caso di difetto visivo, chirurgia in caso di ptosi o cataratta congenita. Alle visite successive, l’oculista misurerà i progressi del tuo bambino e, in caso non fossero soddisfacenti, consiglierà per alcune ore al giorno l’occlusione dell’occhio “forte” per stimolare la capacità visiva dell’occhio “debole”. Così facendo, l’occhio pigro del tuo bambino diventerà un problema completamente risolto nell’arco di poco tempo!